Patientdemonstrationer MDT-konferens Ottawa 2024 - 2/10/2024

Patientdemonstration Jonathan med MDT-lärare Michael Dyck från Kanada

Konferensens första dag bjöd på två patientdemonstrationer, upplagda på det vis att anamnesen redan var tagen innan demonstrationen som då kunde fokusera på den fysiska undersökningen. 

Första patienten hette Jonathan och var en 37-årig akutläkare från Ottawa, med en veckas anamnes på ländryggssmärta och symtom ner posteriort i vänster lår samt vad. Inget trauma som utlösande orsak till besvären, som generellt var i bättring sedan debuten.

Med denna anamnes så var enda kvarstående möjliga klassifikationerna derangement, MUR och mekaniskt inkonklusiv.

Fritiden ägnar Jonathan åt konditionsträning (t ex stod det 500 km cykling per vecka på statusbladet som visades men det var nog felaktigt) Skulle det stämma så tar han minst sagt några rejäla långrundor på landsvägscykeln varje vecka!

Hursomhelst, sedan besvären startade hade han inte kunnat ägna sig åt sin träning och hans besvär försämrades av att sitta och böja men att stå eller gå hade någon större inverkan på hans aktuella besvär. Det fanns inga röda flaggor i anamnesen.

Hållningen bedömdes som neutral och ändring av hållningen påverkade inte besvären. Vid den neurologiska undersökningen fanns normal kraft, sensibilitet och reflexer, dock positiv SLR i vänster sida vid 30 grader, höger till 80 grader. Vid rörelseundersökningen fanns måttligt nedsatt extension och sidoglidning i stående vänster, samt minimalt nedsatt flexion. Alla tre med smärta under rörelse.

Fysioterapeuten ville utesluta derangement och valde att starta i sagittalplan då patienten inte hade något shift. Symtom innan test var smärta i vänster säte. Upprepade extensioner Periferiserade smärta till vänster lår-ej sämre. Fysioterapeuten valde då att regrediera i kraft och låta patienten ligga på mage på armbågarna. Även detta periferiserade symtom till vänster lår men de kvarstod ej sämre efteråt. Vid re-test av utgångsvärden var de oförändrade.

Fysioterapeuten valde sedan på grund av vad som tolkades som rött ljus att gå vidare och testa i frontalplan med rotation i flexion. Patienten låg kvar i positionen i ungefär 2 minuter och fick symtomrespons; minskar smärta säte-Bättre efteråt. Vid re-test av utgångsvärden uttryckte patienten att smärtintensiteten vid alla rörelser hade minskat. SLR kvarstod oförändrat. Fysioterapeuten tolkade responsen som grönt ljus och bad patienten att utföra rotation i flexion varannan timme hemma till återbesöket. Det skulle gå att argumentera för att denna respons är gult ljus och att man kan som alternativ till att gå lateralt öka kraft i sagittalplan genom fler repetitioner eller terapeutövertryck.

Klassifikationen blev derangement, unilateralt asymmetriskt nedanför knänivå med lateral behandlingsprincip.

Man kan vid analys av demonstrationen tänka att förbättringen som fysioterapeuten tolkade som grönt ljus var ganska marginell, framförallt när SLR kvarstod helt oförändrat. Å andra sidan var det patientens egna ord att smärtan hade minskat och det är det vi har att gå på, även om undertecknad litar mer och mer på den mekaniska responsen initialt än den symtomatiska. Men som ni alla känner till så är det inte alltid man finner en ”Texas-Size Change” (allt är stort i Texas) vid första besöket och då får man till att börja med förlita sig på subtila förändringar i utgångsvärden.

Patientdemonstration So med MDT-lärare Fiona MacKenzie från Kanada

So är en 60-årig kvinna med kontorsjobb i Ottawa. På sin fritid ägnade hon sig åt triathlon så en hel del konditionsträning. So sökte fysioterapeut för att hon har fått besvär med sin vänstra höft och smärta kring vänster säte och ljumske, men ingen ytterligare utstrålning. Besvären har stått på i flera månader och är oförändrade sedan en längre tid tillbaka. Sedan So har fått besvären har hon undvikit att löpträna vilket såklart påverkar hennes triathlonsatsning.

Patienten uppgav att även att sitta på kontoret gjorde besvären sämre, men att de blev bättre av att stå och gå. Däremot försämrade jogging och löpning besvären så till den grad att patienten hade undvikit detta. Det fanns inga röda flaggor i anamnesen. Patientens hållning bedömdes som neutral och symtomen förändrades inte av hållningsändring.

Neurologisk undersökning var utan anmärkning. Test av rörelseförlust i ländryggen så fanns det minimalt nedsatt extension med ytterlägessmärta, i övrigt utan anmärkning. Fysioterapeuten tog även utgångsvärden i höften där det mest framträdande var måttligt nedsatt flexion, extension och inåtrotation i vänster höft samt även nedsatt styrka vid test av isometrisk höftabduktion. Patientens egen baseline var att springa på ett slätt underlag framme på scenen, denna aktivitet var smärtsam i vänster höft.

Det första fysioterapeuten fokuserade på innan klassificering i syndrom var differentialdiagnostik för ländrygg eller höft. Möjliga klassificeringar var derangement ländrygg, lokalt höftbesvär eller mekaniskt inkonklusiv.

Första teströrelse för detta var upprepade lumbala extensioner i magliggande med patientövertryck. Patienten hade inga symtom innan test. Upprepade extensioner i magliggande gav symtomresponsen; producerar ländryggssmärta-ej sämre efteråt. Efter ungefär 20 repetitioner där fysioterapeuten verkligen uppmanade patienten att komma till ytterläge. Vid re-test av utgångsvärden hade patienten nu full rörlighet i alla riktningar i höften utan smärta samt att styrkan vid re-test av höftabduktion var markant förbättrad. Vid re-test av patientens egen baseline så var löpning på ett slätt underlag nu smärtfritt. 

Preliminär klassifikation blev lumbalt derangement ovanför knä med extension som behandlingsprincip.

Det viktigaste att ta med sig från denna patientdemonstration var först och främst att det är avgörande att ta patienten till ytterläget, det är då förändringar sker. Utfallet av undersökningen visar även än en gång att vid problem kring säte, ljumske och lår (även vid nedsatt rörlighet i höften) tillräckligt ofta har sin lösning i lumbala rörelser för att det rutinmässigt ska vara värt att screena dessa patienter med upprepade rörelser i ländryggen.

//Referat  av Calle Lindqvist och Thomas Cullhed Dip. MDT och MDT lärare