Referat Clinical Reasoning -tankar och tips. Utbildningsdagarna Göteborg - 22/3/2025

Föreläsning av Olov Leander

Olov börjar med att berätta om ett patientfall han hade gällande en herre på 78 år som hade solklart höftartros. Det visade sig vara skelettcancer. Alltså viktigt att vi ställer frågor för att utesluta röda flaggor.

Aktuella symtom, debut, utlösande faktorer och symtom vid debut. Vem är det vi har framför oss? Olov lyfter även fram att ett trauma inte behöver vara betydande för att vara relevant. Tänk den osteoporotiska frakturen.

Vad ska vi uppmärksamma;

• Allmäntillstånd
• Konstant smärta
• Blåsfunktion
• Viktförlust
• Tidigare cancer
• Yngre patienter med morgonstelhet och nattsmärta som driver dem upp på natten.
• 5D3N (Dizziness, Diplopia (dubbelseende), Dysarthria (svårighet med talet), Dysphagia (svårt att svälja), Drop attacks. Numbness, Nystagmus, och Nausea.)

Anamnes

Lokalisationen ger en indikation på var smärtan kommer ifrån men vi kan ju bli lurade. Se exposs studien vilket visar att stor del av smärta i extremiteter kommer från columna. Ställ mer detaljerade frågor: vad gjorde du när din smärta släppte? Spelar det någon roll hur du sitter? Hur stor del av din arbetsdag spenderar du i sittande? Kartlägg patientens belastning på ländryggen. Är det något du testat tidigare som fungerat? Använd konkreta baseline – be patienten att visa och återkom till baseline vid uppföljning.

Olov tycker det är bra att låta patienten lägga upp sina föreställningar angående sitt besvär och att ge alternativa synsätt men inte tvinga på patienten ett synsätt som inte passar deras övertygelse.  Utan ge patienten tid för att själv komma fram till slutsatser. Patienten upplever då att hens besvär tas på allvar och ges ingen föreläsning som hen inte bett om.

Viktigt att fråga om patientens egna förväntningar. Oro för allvarlig sjukdom? Ge lugnande besked om det är möjligt vilket är en väldigt viktig del av behandlingen.

Olov beskriver vidare att det är viktigt att patienten har sina grundförutsättningar som sömn och bra levnadsvanor.

Undersökning

Vid undersökning brukar Olov be patienten sitta på bristen utan ryggstöd för att få ett test på ryggens kapacitet i sittande. Om patienten inte har besvär nedom knä eller nedom armbåge och utan parestesier brukar Olov inte göra ett neurologiskt status. Vid utstrålande besvär nedom knä eller armbåge så testar Olov neurologi. Han utför motståndsbedömning genom att mäta kraften i liggande med hallux dorsalt och resterande kraft mäts i stående tex hälgång och tåhävningar. Viktigt att ha med sig är att kraften kan förändras snabbt vid derangement medan sensibilitetspåverkan inte förändras snabbt.

Under upprepade rörelser frågar Olov patienten flera gånger då svaret blir mer adekvat desto mer vi frågar om besväret blir bättre, sämre eller samma. Olov använder därefter trafikljuset för att tolka svaret. Olov förklarar för patienten och resonerar med patienten angående besväret. Om det finns en oro blir den pedagogiska biten ännu viktigare än den mekaniska delen. Var då även generös med återbesök.

Behandling

För att testa av om derangement föreligger gäller minst fem gånger per dag men det gäller att individbasera doseringen.

Använd därefter en strategi vid återbesöket om patienten blivit bättre, sämre eller ingen effekt.

Tänk på att allt handlar om följsamhet.

Referat skriven av Amanda Hatakka, cred ex MDT